à imprimer !!!

Cotisation pour l'année 2014

Association Team Krapovitch

21 rue de Louvières

80310 BOURDON

Tel : 06 25 60 19 43 / 06 03 19 77 18

• Site: teamkrapovitch.pagesperso-orange.fr
• Mail: lateamkrapovitch@live.fr

Nom : Prénom :

Adresse :

Lieu de Naissance :

Numéro de Téléphone :

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Votre moto :

Montant de 05 € pour l'année 2014 , règlement par :

Chèque à l'ordre de : l'association Team Krapovitch/ Espèces

Ce que vous attendez de l'association :

 

 

 

 

Le : ..... / ..... / 201. à

Signature :